Wat is het beleid bij een zwangerschap na een eerdere keizersnede?

Als een zwangere eerder bevallen is per keizersnede, wordt in de meeste regio’s in Nederland de richtlijn van de NVOG (2010) nageleefd:

• Tijdens de zwangerschap vindt er een gesprek plaats over de keuze tussen een vaginale baring en een geplande zwangerschap. Hierbij wordt gebruik gemaakt van:
  • De keuzehulp: dit is een hulpmiddel voor zwangeren waarin zowel informatie wordt gegeven als vragen gesteld worden, om tot een keuze te kunnen komen.
  • Predictiemodel: de gemiddelde kans dat een zwangere die kiest voor een VBAC ook daadwerkelijk vaginaal bevalt is ongeveer 71%. Het idee is dat met het predictiemodel op basis van leeftijd, BMI en voorgeschiedenis (wel/niet eerder vaginaal bevallen, wel/geen chronische hypertensie) een kans wordt berekend die meer aansluit op de persoon. In de paragraaf ‘Wat is de onderbouwing van het beleid?’ wordt hier verder op ingegaan.
• Bij 36 weken zwangerschap wordt de zwangere overgedragen aan de tweedelijnszorg, waarbij de controles vanaf 36 weken tot en met de baring plaatsvinden in het ziekenhuis.
• Indien de zwangere kiest voor een vaginale baring, dan vindt deze plaats in de tweedelijn en wordt er gebruik gemaakt van CTG-registratie tijdens de baring.
• Als er gekozen is voor een geplande sectio, wordt deze meestal rond 39 weken zwangerschap ingepland.

  In de richtlijn van de NVOG (2010) worden vrouwen met een andersoortige operatie aan de baarmoeder niet benoemt. De RCOG (2015) geeft aan dat vrouwen die een litteken in hun baarmoeder hebben -bijvoorbeeld na het verwijderen van myomen- mogelijk dezelfde kans op complicaties hebben als zwangeren met een keizersnedelitteken en adviseert om dan ook deze richtlijn te volgen.

  In sommige regio’s is het beleid net iets anders of zijn er meerdere mogelijkheden. Zo is er in een Groningse richtlijn opgenomen dat poliklinisch baren met (eigen) eerstelijnsverloskundige een mogelijkheid is. In andere regio’s zijn er verschillende keuzes in het uitvoeren van de geplande sectio, waarbij een gentle sectio of een moeder-geassisteerde sectio mogelijk is. In de paragraaf ‘Wat zijn andere mogelijkheden voor het bevallen na een eerdere keizersnede?’ gaat daar verder op in.

Wat maakt de kans op een VBAC minder gunstig volgens de richtlijn?

De richtlijn van de NVOG omschrijft een aantal ongunstige factoren voor het aangaan van een VBAC: ‘Ongunstige factoren zijn: inleiding, geen eerdere vaginale baring, BMI > 30, en een eerdere sectio vanwege niet-vorderende baring. Als al deze factoren aanwezig zijn is de kans op een succesvolle VBAC 40%. Er zijn vele andere ongunstige factoren genoemd, zoals zwangerschapsduur > 41 weken, geboortegewicht boven 4000 gram, hogere maternale leeftijd, eerdere preterme sectio, korte (< 2 jaar) duur tussen de 2 bevallingen, korte maternale lengte (< 1,55 m).’ (NVOG, 2010)

Wanneer wordt een VBAC afgeraden?

Voor zwangeren met een keizersnedelitteken is een vaginale baring in veel gevallen een mogelijkheid, maar de richtlijn omschrijft een aantal contra-indicaties voor een VBAC, waarbij het dus wordt afgeraden om te kiezen voor een vaginale baring:

• Als er sprake was van een eerdere uterusruptuur. De kans om dan opnieuw een uterusruptuur te krijgen is 5% of hoger (RCOG, 2015).
• Als de vorige keizersnede een klassieke verticale incisie is uitgevoerd (zie afbeelding). De kans op een uterusruptuur is dan vermoedelijk ergens tussen de 1,9-12% (vbacfacts.com, z.d.).
• Wanneer de zwangere drie of meer keizersnedes in de voorgeschiedenis heeft. De richtlijn van de NVOG (2010) beschrijft dit als volgt: ‘Over het risico na drie of meer eerdere sectio’s of een eerdere uterusruptuur zijn geen gegevens, maar het lijkt logisch een vaginale baring af te raden.’ De richtlijn van de RCOG (2015) benoemt dit niet als contra-indicatie.
• Wanneer er sprake is van een T- of J-incisie (zie afbeelding) is de kans op een uterusruptuur mogelijk ook groter en wordt een vaginale baring afgeraden. Dit is met name op basis van onvoldoende wetenschappelijk bewijs over de veiligheid van een vaginale baring bij een T- of J-incisie (RCOG, 2015).
• Andere indicaties waarbij een vaginale baring niet mogelijk is, zoals een placenta praevia of vasa praevia.